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Consejo Jurídico de la Región de Murcia

Dictamen


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Año: 2011
Número de dictamen: 175/11
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Sanidad y Consumo
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento del servicio público de internamiento psiquiátrico.
Dictamen:

Extracto de doctrina
La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto.

Dictamen    175/2011


El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 29  de agosto de 2011, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Ilmo. Sr. Secretario General de la Consejería de Sanidad y Consumo (por delegación de la Excma. Sra. Consejera), mediante oficio registrado el día 25 de febrero de 2011, sobre responsabilidad patrimonial instada por x, y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento del servicio público de internamiento psiquiátrico (expte. 44/11), aprobando el siguiente Dictamen.


ANTECEDENTES


PRIMERO.- Con fecha 27 de julio de 2006, x, y, en nombre propio y en representación de su hijo incapacitado , según reconoce la Sentencia de 25 de abril de 2005 del Juzgado de Instrucción núm. 3 de Murcia, presentan reclamación de responsabilidad patrimonial por los siguientes hechos:


Los reclamantes describen que su hijo, pese a sufrir un trastorno mental por el que se encontraba en tratamiento médico, hacía una vida normal. El 3 de noviembre de 2003 fue ingresado en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca por "descompensación de cuadro psicótico", estando de guardia su psiquiatra de zona, que había advertido que "presenta un difícil manejo psicofarmacológico con intolerancia a numerosos fármacos".


Según exponen, su hijo sufrió en un período de 46 días, desde el 3 de noviembre hasta el 16 de diciembre de 2003, episodios graves motivados por una incorrecta administración de fármacos, presentando "impregnación medicamentosa", que motiva su traslado al Hospital Virgen de la Arrixaca por "haber entrado en un estado de inconsciencia, sin responder a estímulos, respiración ronca y entrecortada", sin que se le comunicara dicho traslado a los padres, ni el grave estado de su hijo.


Además señalan que ese episodio ocurrió cuando el día anterior, el 15 de diciembre de 2003, su hijo se mostraba "muy agresivo y golpeó a una auxiliar", teniendo la sospecha que tras ese incidente de agresividad se le administró una medicación en dosis más elevada para neutralizar dicho cuadro, constando en el parte de urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca "¿posible ingesta de BZD?", que evidentemente le administraron en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca. Tras ser dado de alta ese mismo día y volver al centro de procedencia, al día siguiente, a las 23,30 horas, es derivado nuevamente al Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Arrixaca, siendo ingresado el 17 de diciembre en el Hospital Morales Meseguer debido al deterioro físico que presenta: "Confuso, con desorientación temporoespacial, inhibición psicomotríz, discreta flexibilidad cérea, cambios vegetativos, intensa actividad delirante, rechazo a la ingesta de alimentos e incontinencia de esfínteres" según consta en el informe de alta de 1 de agosto de 2005, estando actualmente ingresado en la Clínica San Felipe del Mediterráneo, por ser un gran inválido que necesita de una tercera persona.


Consideran que existió una prestación del servicio sanitario psiquiátrico anómala, pues entró en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca con un cuadro psicótico descompensado y salió con unas lesiones cerebrales gravísimas por errónea administración de fármacos que le resultaban incompatibles, por todo lo cual solicitan una indemnización de 6.0000.000 euros para el enfermo, más los intereses legales. Para los padres, por el trastorno vital producido y por el sufrimiento padecido, reclaman la cantidad de 300.000 euros, más los intereses legales desde la fecha de presentación de la reclamación.  


  Finalmente, acompañan los documentos que obran en los folios 12 a 25 del expediente, entre ellos:


- El informe de alta del Hospital Psiquiátrico Román Alberca, suscrito por el Dr. x (folio 13):


  "Paciente que acude a este centro (el 3 de noviembre de 2003), debido a no poder ingresar en el Hospital de referencia, presentando cuadro delirante con ideas de persecución y perjuicio, pérdida de la línea directriz del pensamiento, verborrea, inquietud, etc.


  Conociendo la dificultad en el manejo psicofarmacológico del paciente, se inicia tratamiento con neurolépticos atípicos, mejorando el cuadro, pero apareciendo una impregnación manifiesta. Al intentar reducir la dosis hasta que desaparezcan los síntomas secundarios debido al tratamiento, se vuelve a reagudizar. Se comenta la posibilidad de TEC (Terapia Electroconvulsiva) a la familia y ésta se opone, por lo que se intenta estabilizar con otro tipo de fármacos, ocurriendo una evolución similar a la anterior.


  Ante esto se decide darle unas sesiones de TEC, lo que es autorizado por el padre, pero aparece un cuadro de pérdida de consciencia, por lo que es remitido al CSVA (Hospital Virgen de la Arrixaca), siendo diagnosticado de impregnación de BDZ (la única BDZ que lleva era dormodor/30 mg. por noche). Ante esto, no se le aplica TEC y se suspende todo el tratamiento, y se cita exploración mediante TAC cerebral. A las 24 horas vuelve a presentar cuadro vegetativo con oscilaciones del nivel de conciencia e intensa actividad delirante, por lo que se traslada a CSVA, siendo posteriormente ingresado en el H. Morales Meseguer".                


  - El informe de Alta del Servicio de Psiquiatría del Hospital General Universitario Reina Sofía de 1 de agosto de 2005 (folios 24 y 25), que contiene su evolución y el juicio diagnóstico de esquizofrenia hebefrénica y retraso mental leve, recomendándose el mantenimiento del tratamiento psicofarmacológico y el internamiento del paciente en la Unidad de Larga Estancia, por lo que se procede a su traslado a la Unidad de Psiquiatría de la Clínica San Felipe del Mediterráneo.


- El historial correspondiente a los días de ingreso en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca (folios 16 a 22).  


SEGUNDO.- Con fecha 14 de septiembre de 2006 se dicta por el Director Gerente del Servicio Murciano de Salud Resolución de admisión a trámite, que es notificada a las partes interesadas.


Al mismo tiempo se solicita la historia clínica e informes médicos a la Clínica San Felipe del Mediterráneo y a los Hospitales Morales Meseguer, Virgen de la Arrixaca, Reina Sofía y Psiquiátrico Román Alberca.


  También se notifica la reclamación presentada a la compañía aseguradora del ente público, a través de la correduría de seguros.


TERCERO.- Con fecha 18 de octubre de 2006 se remite copia de la historia clínica por el Hospital General Universitario Reina Sofía (folios 42 al 404) e informe de los Dres. x, y (folios 39 a 41), según el cual:


"En relación con la reclamación patrimonial interpuesta por x, y  relativa a su hijo x incoada con el n°. de expediente 399/06, y después de revisar la historia clínica de dicho paciente durante su ingreso en nuestra Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, tenemos el honor de manifestar lo siguiente:


PRIMERO.- Que x ingresó en nuestra Unidad el día 17 de diciembre de 2003, procedente de la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca, por descompensación de su cuadro psicótico de varios años de evolución previa a dicho ingreso.


SEGUNDO.- Que el diagnóstico de x, existente previamente al ingreso en nuestra Unidad, era de ESQUIZOFRENIA y RETRASO MENTAL y había sido tratado por psiquiatras del Servicio Murciano de Salud, en el Centro de Salud Mental de Infante.


TERCERO.- Que en el momento del ingreso el paciente estaba deteriorado físicamente, como consta en la historia clínica, y resultado de su propia enfermedad y de los efectos secundarios de los psicofármacos que se le habían administrado para el tratamiento de su patología psiquiátrica prescritos por los psiquiatras que le habían tratado antes de su llegada a nuestro hospital.


CUARTO. - Que los efectos secundarios sufridos por el paciente como consecuencia del tratamiento de su enfermedad, son comunes y que pueden afectar más a unos pacientes que a otros, y que el manejo de dichos efectos secundarios incluye la suspensión o reducción temporal del tratamiento, actitud que se tomó tras su llegada, a nuestro hospital, con el resultado de que cuatro días después habían desaparecido dichos efectos secundarios y mejorado la condición física del paciente: por tanto se pudo reiniciar el necesario tratamiento de su patología psiquiátrica, teniendo en cuenta la mala tolerancia del paciente a fármacos antipsicóticos manejando dicha circunstancia con el cuidado que dichos casos requieren.


QUINTO.- Que la esquizofrenia y retraso mental del paciente entre otros síntomas incluía episodios de heteroagresividad hacia el personal sanitario y hacia su propia familia, llegando incluso a agredir a sus padres durante las visitas (consta en las hojas de evolución clínica de médicos y enfermería). El grado de agresividad mostrado precisó en algunas fases de su ingreso de contención mecánica, y reducción del paciente por parte del personal del hospital (enfermería y seguridad). Incluso en el proceso de contención mecánica en una de las ocasiones y como consecuencia de la resistencia que ofreció el paciente para ser contenido, arrastró al suelo al personal que intentaba realizar la sujeción mecánica y en esa caída se produjo el paciente una fractura del cúbito derecho. En dicha caída un enfermero se lesionó también el tendón de un flexor de la mano (consta en historia clínica).


SEXTO.- Que el paciente ya tenía una mala evolución de su enfermedad previamente al ingreso en nuestro hospital. Que no había respondido adecuadamente al tratamiento administrado para su enfermedad ni previamente al ingreso, ni durante el mismo, evolucionando a la cronicidad y finalmente precisando ser ingresado en un establecimiento para enfermos crónicos. Esta evolución hacia un cuadro defectual grave esquizofrénico se produce aproximadamente entre un 14-24% de casos de esquizofrenia (como se recoge en el Tratado de Psiquiatría de Vallejo y Leal, año 2005. capítulo 62 de Segarra y Cols, sobre el curso pronóstico de la esquizofrenia), y por tanto no es una circunstancia excepcional, ni tampoco se puede afirmar que sea dependiente de haber sufrido efectos secundarios de fármacos utilizados para el tratamiento de la propia enfermedad.


SÉPTIMO.- Que a lo largo del ingreso hospitalario los padres del paciente solicitaron una segunda opinión sobre la evolución de su hijo. Que se les ofreció trasladarlo a la Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca para esa segunda opinión, y los padres se negaron a ello alegando una posible falta de objetividad diciendo textualmente que "eran colegas nuestros" (hoja evolución clínica 14-10-2004). Posteriormente y después de que ellos mismos solicitasen que la valoración de segunda opinión se hiciese en el Hospital Gregorio Marañón de Madrid, se les gestionó el traslado a dicho centro, cuando todo estaba preparado para ello y en el último momento se opusieron sorprendentemente al mismo alegando que su hijo tenía que "permanecer en nuestra unidad hasta que se cure" (hoja evolución clínica 14-12-2004). A partir de esa fecha los padres decidieron por su cuenta que no hablarían más con los médicos de nuestro servicio. Estos extremos constan en la historia clínica en las hojas de evolución clínica señaladas.


OCTAVO.- Posteriormente, en abril 2005, y después de estar cuatro meses sin contactar con el médico responsable, gestionaron el traslado a otro centro psiquiátrico sin decir a qué centro se trasladaba. Ante esta anomalía y por la responsabilidad que podría comportar el autorizar el traslado a un centro desconocido del que no se sabía si era adecuado para dicho paciente, los servicios jurídicos del Hospital Morales Meseguer contactaron con el Juzgado n°. 9 y el Sr. Juez autorizó dicho traslado. Con motivo de estos hechos se realizó informe de fecha 25 de abril firmado por Dr. x (médico responsable) y Dr. x (jefe del servicio) recomendando una serie de medidas de seguridad para dicho traslado.


NOVENO.- Con posterioridad volvió a ingresar en nuestra Unidad, y dado que se trataba de un enfermo crónico permaneció ingresado hasta el día 1-8-2005 en que se trasladó a la Clínica. San Felipe del Mediterráneo con el diagnóstico de Esquizofrenia Hebefrénica y Retraso Mental Leve.


DÉCIMO.- Que como se ha manifestado la esquizofrenia es una enfermedad grave que puede evolucionar a la cronicidad, independientemente del tratamiento que se haya seguido. Que un manejo difícil psicofarmacológico con intolerancia a los fármacos es común en algunos pacientes esquizofrénicos, pero la necesidad de tratar dicha enfermedad hace que se tengan que utilizar dichos psicofármacos y ello a pesar de que comporten efectos secundarios. En medicina la valoración riesgo-beneficio preside la actuación médica en la mayoría de los casos. En el caso de un paciente como el referido y dada la gravedad de los síntomas, fue necesario utilizar distintos tratamientos en función de la respuesta presentada y de la tolerancia a los mismos.


UNDÉCIMO.- Que a pesar de que se detectó la cronicidad de dicho paciente desde los primeros meses de ingreso, no se procedió a trasladar al paciente a la Unidad de media estancia para enfermos psiquiátricos debido a que los padres se opusieron sistemáticamente a dicho traslado por estar esa unidad ubicada en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca".


CUARTO.- El 10 de octubre de 2006, la Directora Médica del Hospital Psiquiátrico Román Alberca remite copia de la historia clínica e informe del Dr. x (folios 410 y 411), que describe el tratamiento administrado al paciente.


QUINTO.- Por el Hospital Virgen de la Arrixaca se remite copia de la historia clínica de aquél, consistente en un informe de alta del Servicio de Urgencias de fecha 15 de diciembre de 2003 e informe del Dr. x, en el que se señala (folio 453):


"El x, es traído a la Puerta de Urgencias del Hospital Universitario "Virgen de la Arrixaca" el día 15 de diciembre de 2003, en situación de inconsciencia desde el Hospital Psiquiátrico.


El paciente presenta trastorno explosivo de la personalidad y retraso mental que precisó tratamiento neuroléptico por agitación doce horas antes (día 14 de diciembre de 2003); hoy (por el día 15 de diciembre de 2003), tras la dosis de medicación habitual, queda inconsciente.


A su llegada a la Puerta de Urgencias responde a estímulos vigorosos moviliza las cuatro extremidades.


Tras Anexate (flumazenilo) intravenosos, despierta y mantiene su discurso habitual.


Con posible diagnostico de ingesta de benzodiazepinas, se remite a su hospital de referencia (Hospital Psiquiátrico "Román Alberca") para seguimiento".


SEXTO.- La Directora Gerente del Hospital Morales Meseguer remite el 28 de noviembre de 2006 (registro de salida) copia de la historia clínica (folios 454 a 926), señalando que los informes ya se han enviado a través del Hospital General Universitario Reina Sofía.


SÉPTIMO.- Consta el historial médico del paciente en la Clínica San Felipe del Mediterráneo (folios 944 a 996), donde ingresó el 1 de agosto de 2005, una vez obtenida la autorización de sus padres para ello. El último de los informes médicos psiquiátricos de esta Clínica sobre el internamiento obrante en el expediente data de 16 de febrero de 2007 (folio 942).  


OCTAVO.- Con fecha 7 de marzo de 2007 se solicitó informe a la Inspección Médica (folio 997).


NOVENO.- Interpuesto Recurso Contencioso Administrativo por los reclamantes (Procedimiento Ordinario núm. 180/2007), por Providencia de de 7 de mayo de 2007 de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, se solicitó al Servicio Murciano de Salud la remisión del expediente administrativo, así como el emplazamiento de las partes interesadas, todo lo cual fue cumplimentado (folios 999 y ss.).


DÉCIMO.- En fecha 29 de mayo de 2009 (registro de entrada), a instancia de los reclamantes, se solicitó por la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia una ampliación del expediente administrativo con los siguientes documentos: el informe de la Inspección Médica; el historial de los cuatro primeros ingresos en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca (de fechas 4-6-98, 14-9-98, 3-12-98 y 25-12-98); y, por último, los historiales clínicos en los Centros de Salud Mental núm. 2 y del Infante.


UNDÉCIMO.- Por el Centro de Salud Mental núm. 2 se remitió en fecha 29 de junio de 2009 la documentación requerida, que consta en los folios 1.070 a 1.165 del expediente, entre ella un informe clínico de 24 de agosto de 2004, que analiza la evolución del paciente en la asistencia de dicho Centro. Igualmente, desde el Hospital Psiquiátrico Román Alberca se remitió al citado Tribunal la documentación solicitada (folios 1.168 y ss.). Se deja constancia que en los folios 1.176 a 1.178 figuran anotadas las valoraciones de la asistencia prestada durante los días 3 de noviembre a 16 de diciembre de 2003, periodo en el que centran sus imputaciones los reclamantes.


DUODÉCIMO.- El perito psiquiatra de la compañía de seguros --, x, emite informe el 14 de octubre de 2009, alcanzando las siguientes conclusiones:


"1.- La evolución del paciente ha sido el resultado de la enfermedad mental grave y muy deteriorante que padece (esquizofrenia) y no de los efectos de la medicación pautada.


2.- El paciente fue tratado con las medicaciones más seguras en el momento actual y se tuvo en cuenta el balance beneficio/riesgo, dado que presentaba una situación clínica de grave riesgo físico para él y los demás. En todo momento el paciente fue tratado según lex artis".


DECIMOPRIMERO.- En fecha 20 de octubre de 2010 tuvo entrada en el Servicio Murciano de Salud el informe de Inspección Médica de 30 de septiembre anterior, el cual concluye:


"I. Varón de 23 años en el momento de los hechos, con retraso mental leve, que estaba en tratamiento psiquiátrico desde los 15 años. Con historia de ingresos múltiples y de difícil manejo psicofarmacológico.


2.  Ingreso en el HRA (Hospital Román Alberca) el 3/11/03 donde fue tratado de la descompensación psicótica, siguiendo las pautas recomendadas por la Sociedad Española de Psiquiatría, asociando antipsicóticos y disminuyendo progresivamente las dosis de la medicación al aparecer signos de impregnación, reagudizándose los síntomas, intentándose otra asociación con antipsicótico clásico con el mismo resultado. Siendo entonces aceptado por los padres la alternativa de la TEC el día 12/11/03.


  1. El fin de semana del 13/14 lo pasa con la familia y vuelve agitado precisando MCM y al parecer tratamiento neuroléptico, al día siguiente el paciente seguía igual por lo que se procede a ajustar  de  nuevo  la medicación y es tras la administración de esta medicación cuando queda inconsciente, derivándolo a un centro hospitalario de agudos. Por lo que se prestó la asistencia médica debida.

  1. El estado actual del paciente no tiene relación con los síntomas de impregnación neuroléptica, ni con las dosis de benzodiacepinas suministradas en el 2003, que ceden al suprimir la medicación, y sí tiene que ver con la evolución natural de esta psicosis grave en este caso diagnosticado de esquizofrenia hebefrénica con pronóstico más desfavorable, sumado al hecho de ser resistente a los tratamientos y presentar numerosas recaídas".

DECIMOSEGUNDO.- Otorgado un trámite de audiencia a los reclamantes, se persona en su nombre y representación x, conforme al poder que se acompaña, solicitando la suspensión del plazo para la obtención de copia de todos los documentos integrantes del expediente, puesto que, aunque se dispone de algunos, no con la numeración consecutiva del expediente, lo que dificultaría la precisión de sus alegaciones.


  En el escrito de contestación, el órgano instructor acuerda otorgar una ampliación del plazo (cinco días), señalando un teléfono de contacto para obtener copia de la documentación, si bien el 4 de enero de 2011 el letrado actuante reitera la petición de suspensión por la ineficacia del medio telefónico indicado (manifiesta que no había contestado, pese a reiteradas llamadas).


  Finalmente, el 12 de enero de 2011, el órgano instructor se dirige al representante de los reclamantes para otorgar una nueva ampliación del plazo de 5 días, al haber coincidido con un periodo festivo, indicándole  que el expediente está formado por 1.292 folios y que para retirar las copias debe ser abonada la tasa correspondiente, recordando también que el expediente obra en la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Región de Murcia, tras el recurso interpuesto por los reclamantes (núm. 180/2007). No obstante, se aportan nuevos teléfonos de contacto para la retirada de las copias.  


  DECIMOTERCERO.- El 31 de enero de 2011, el letrado actuante presenta escrito de alegaciones, limitándose a señalar que se da por reproducido el escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial y los documentos aportados, solicitando la estimación de la pretensión.


  DECIMOCUARTO.- La propuesta de resolución, de 10 de febrero de 2011, desestima la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada, por no concurrir los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial, dado que el estado actual del paciente tiene que ver con la evolución natural de la psicosis grave que padece (esquizofrenia hebefrénica) con pronóstico más desfavorable, sumado al hecho de ser resistente a los tratamientos  y presentar numerosas recaídas.    


  DECIMOQUINTO.- Con fecha 25 de febrero de 2011 se ha recabado el Dictamen preceptivo del Consejo Jurídico, acompañando el expediente administrativo.


A la vista de los referidos Antecedentes procede realizar las siguientes


CONSIDERACIONES



PRIMERA.- Carácter del Dictamen.


  El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia (LCJ), en relación con el 12 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial (RRP).


  SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.


1. Los reclamantes, en su condición de progenitores y tutores del paciente declarado incapaz, ostentan la condición de interesados para ejercitar la acción de reclamación, a tenor de lo dispuesto por el artículo 139.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, sobre Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), en relación con el artículo 4.1 RRP.


2. La legitimación pasiva deriva de la titularidad pública predicable tanto de la actividad sanitaria-psiquiátrica, como del centro en el que se prestó la asistencia médica a la que se imputa el daño, el Hospital Psiquiátrico Román Alberca, dependiente del Servicio Murciano de Salud.


3. Presentada la reclamación el 27 de julio de 2006, y habiéndose prestado la asistencia médica a la que se imputan los daños durante los días 3 de noviembre a 16 de diciembre de 2003, ha de determinarse si aquélla ha sido interpuesta dentro del plazo de un año que el artículo 142.5 LPAC señala para la prescripción del derecho a reclamar, teniendo en cuenta que en el caso de daños físicos o psíquicos a las personas el plazo empezará a computarse desde la curación o la determinación del alcance de las secuelas, como también recoge la precitada Ley.  


Como se indicó en el Dictamen 109/2010, la determinación de si la reclamación se formuló dentro de plazo exige establecer previamente el carácter de los daños alegados.


A tal efecto, la jurisprudencia ha distinguido entre daños permanentes y continuados (sentencias de la Sala 3ª del Tribunal Supremo, de 12 de mayo de 1997, 26 de marzo de 1999, 29 de junio y 10 de octubre de 2002), según la cual, por daños permanentes debe entenderse aquellos en los que el acto generador de los mismos se agota en un momento concreto aun cuando sea inalterable y permanente en el tiempo el resultado lesivo, mientras que los continuados son aquellos que porque se producen día a día, de manera prolongada en el tiempo y sin solución de continuidad, es necesario dejar pasar un período de tiempo más o menos largo para poder evaluar económicamente las consecuencias del hecho o del acto causante del mismo. Y por eso, para este tipo de daños el plazo para reclamar no empezará a contarse sino desde el día en que cesan los efectos, o como señala la sentencia de 20 de febrero de 2001, en estos casos, para el ejercicio de la acción de responsabilidad patrimonial el dies a quo será aquel en que se conozcan definitivamente los efectos del quebranto (sentencias del mismo Tribunal y Sala, entre otras, de 5 de octubre de 2000 y 30 de junio de 2009).


  Cabría suscitar por qué los reclamantes dejaron transcurrir dos años y medio desde la asistencia médica a la que imputan las consecuencias del agravamiento de la enfermedad, puesto que el paciente ya estaba diagnosticado de esquizofrenia (daño permanente) y su estado actual tiene que ver con la evolución de esta grave enfermedad, sumado al hecho de ser resistente a los tratamientos y presentar numerosas recaídas.  


  Sólo una interpretación favorable al principio pro actione, al sostener los reclamantes que se produjo una agravación de la esquizofrenia por la asistencia sanitaria reclamada, que en realidad sustenta la propuesta elevada, al aceptar como dies a quo la fecha del alta hospitalaria en el Hospital Reina Sofía (1 de agosto de 2005), permiten sostener que la acción se ha ejercitado en plazo. Al principio indicado (pro actione) se ha referido este Órgano Consultivo en otros Dictámenes (por todos, Dictamen 21/2008), que obliga a ser flexible en cuanto al rigor en la estimación de los defectos procesales o formales, sino también el reflejo del artículo 24 de la Constitución Española y la necesidad de evitar que se produzcan situaciones de desamparo.


  4. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, salvo el plazo máximo para resolver, de conformidad con lo previsto en el artículo 13.3 RRP. Especialmente llamativo resulta la tardanza de más de tres años en evacuar su informe la Inspección Médica, que casa mal con los principios de eficacia, agilidad y celeridad que han de inspirar la actuación administrativa, como ha reiterado este Consejo Jurídico en anteriores Dictámenes y en la Memoria correspondiente al año 2008 (páginas 55 y 56).  


  TERCERA.- Responsabilidad patrimonial en materia sanitario-psiquiátrica. Requisitos.


  La responsabilidad patrimonial exigida por la actuación en el campo sanitario está sometida a los principios de la responsabilidad de la Administración que rigen en nuestro Derecho, derivada del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.


  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración, de naturaleza objetiva, son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:


  a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupos de personas.


  b) Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir, alterando el nexo causal.


  c) Ausencia de fuerza mayor.


  d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.


  Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.


  La actuación del sanitario ha de llevarse a cabo por la denominada "lex artis ad hoc" o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación e intervención médica y las circunstancias en que la misma se desarrolle (Dictámenes números 49/01 y 97/03 del Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión, sino que es preciso acudir al criterio de la lex artis como modo para determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente (STS, Sala 3ª, de 14 de octubre de 2002).


  Por ello, la doctrina jurisprudencial lo utiliza como parámetro que permita determinar el grado de corrección de la actividad de la administración sanitaria a la que se imputa el daño, diferenciando los supuestos en los que el resultado dañoso se puede imputar a la actividad administrativa de aquellos otros casos en los que el resultado se ha debido a la evolución natural de la enfermedad y al hecho de la imposibilidad de garantizar la salud en todos los casos, y ello porque, como ha manifestado la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo (sentencias de 4 de abril de 2000 y 17 de mayo de 2004, entre otras muchas), el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es el de la adecuación objetiva al servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado.


  CUARTA.- Concurrencia de los requisitos determinantes de la responsabilidad patrimonial. Inexistencia en el presente caso.


Los reclamantes imputan al Servicio Murciano de Salud una prestación del servicio sanitario-psiquiátrico anómalo, al considerar que su hijo, de 23 años de edad en aquel momento, entra con un cuadro psicótico descompensado en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca y sale con unas gravísimas lesiones cerebrales por errónea administración de fármacos que le resultaban incompatibles, como se había detectado anteriormente por su psiquiatra de zona.


Por tanto, más allá de lo expresado en el primer párrafo sobre las imputaciones de la parte reclamante, nada se acredita en el presente caso sobre la existencia de la relación de causalidad entre el daño alegado y el funcionamiento del servicio público sanitario-psiquiátrico, sin que tales imputaciones vengan avaladas por criterio médico alguno, cuando la determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto.


Por el contrario, sostienen la adecuación a la praxis médica los informes de los facultativos intervinientes, así como el evacuado por la Inspección Médica que, en su cualidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la Sanidad Pública.


Frente a esta falta de prueba de la parte reclamante, los informes médicos obrantes en el expediente, basados en la historia clínica del paciente, refutan motivadamente los alegatos de anómala asistencia sanitaria,  destacando las siguientes consideraciones médicas frente a las imputaciones formuladas.


1. Señalan los reclamantes que existió una prestación del servicio asistencial psiquiátrico anómalo, pues "entró en el Hospital Román Alberca con un cuadro psicótico descompensado y salió con unas lesiones cerebrales gravísimas, por errónea administración de fármacos que le resultaban incompatibles".


Sin embargo, el paciente, cuando ingresa, está diagnosticado de esquizofrenia y retraso mental leve. La esquizofrenia, según detalla la Inspección Médica (folios 1.263 y 1.264), es una patología crónica que afecta al 1% de la población mundial, siendo la enfermedad mental más grave e incapacitante para la vida adulta temprana y media. En el caso de la hebefrénica o desorganizada, que es la que padece el paciente, suele comenzar en edades tempranas como es la pubertad, el pronóstico suele ser desfavorable en comparación con las otras esquizofrenias debido a la personalidad inmadura del enfermo.


Según detalla la Inspección Médica, la historia psiquiátrica del paciente se inicia con la primera consulta a los 15 años y consta de ingresos hospitalarios múltiples, los más involuntarios, y con tratamientos por antipsicóticos desde el inicio de la enfermedad, que han ido variando en función de la tolerancia y tratamiento (folio 1267). Según los antecedentes recogidos en el informe médico psiquiátrico de la Clínica San Felipe del Mediterráneo, donde fue ingresado el 1 de agosto de 2005 (folio 942), su patología se acentúa a partir de los 21 años (antes de la asistencia objeto de reclamación), señalando: "Desde los 15 años retraimiento, vivencias de autorreferencia, ideación paraonide que se mantiene con los años, disforia, reacciones explosivas de ira, acentuándose a los 21 años síntomas catatónicos e incremento de su sintomatología productiva de carácter polimorfo".          


En el ingreso en el Hospital Psiquiátrico Román Alberca el 3 de noviembre de 2003 (quinto ingreso en dicho Hospital) por un cuadro psicótico, refleja la historia clínica: "paciente que ha acudido varias veces a urgencias del HMM (Hospital Morales Meseguer) por presentar un episodio psicótico agudo en los últimos días, sin ingresar por falta de camas" (folio 1176). Aparece también explicado el episodio psicótico (delirio de persecución tipo paranoide con megalomanías), que motiva su ingreso hospitalario en el primero de los centros, en el informe del Dr. x (folio 410).      


Afirman los reclamantes que no se tuvo en cuenta la intolerancia médica a determinados fármacos del paciente, si bien no se desprende que así fuera a tenor de lo que se anota en la historia clínica a su ingreso (folio 1176): "De muy difícil manejo psicofarmacológico, ha tomado prácticamente la totalidad de antibióticos atípicos con mal resultado (Risperidal, Zyprexa, etc.).


El tratamiento médico al que se sometió aparece detallado en el historial y en el informe médico del Dr. x (folios 410 y 411), siendo valorado por la Inspección Médica, en el sentido de señalar que se tuvo en cuenta los antecedentes del paciente, realizándose un seguimiento continuo y adoptándose las pautas recomendadas de la enfermedad, según se expresa seguidamente (folio 1267 y 1268):    


"En el motivo de la reclamación los padres consideran que: "En un periodo de tan solo 46 días desde el 3/11/06 (se refiere al 3/11/03), nuestro hijo sufrió episodios de extrema gravedad motivados por una incorrecta administración de fármacos, presentando "impregnación medicamentosa", que incluso motiva su traslado e ingreso en el HUVA".


Con los datos objetivos obrantes en la historia clínica y que se corroboran en el informe detallado realizado por el Dr. x (pag 410-411) se puede afirmar que se tienen en cuenta los antecedentes del paciente y que se realiza un seguimiento continuo, siguiendo las pautas recomendadas en el tratamiento de la enfermedad.


Cuando comenzaron a aparecer síntomas de impregnación se fueron disminuyendo las dosis de antipsicóticos que es lo que debe hacerse en los casos de impregnación, pero el  paciente tuvo una reagudización por lo que se le propuso TEC, único tratamiento no farmacológico y recomendado en estos casos, al no dar el consentimiento para el tratamiento se siguió el tratamiento con Leponex a dosis moderada, asociándolo al Haloperidol, antipsicótico clásico de alta potencia, con  resultado parecido, al principio mejoraba algo los síntomas psicóticos, pero  al  continuar con  los  síntomas de impregnación se intentaba disminuir las dosis progresivamente, volviendo a reagudizarse y  es el día 12/11/03 cuando ante este panorama los padres consienten en el TEC, que no se llega a dar por que al volver de pasar el fin de semana con la familia tiene una crisis de agitación que obliga a utilizar medios de contención mecánica, sin poder asegurar que se le suministraran sedantes, lo que tampoco habría sido incorrecto según las recomendaciones de los psiquiatras para el tratamiento de la crisis de agitación; lo que si consta es que al día siguiente, tras suministrarle la dosis habitual entra en un estado de inconciencia ante lo cual se deriva a un centro Hospitalario General el HUVA, donde se tratan con un fármaco que neutraliza los efectos de las benzodiazepinas.


(...) Al día siguiente teniendo en cuenta lo sucedido se decide de forma correcta suspender la medicación antipsicótica, en espera de realizar la TEC y se le pide un TAC, pero se presenta un cuadro vegetativo con oscilaciones del nivel de conciencia e intensa actividad delirante y ante las dificultades para eL soporte de medicación interna, se remite de nuevo al Hospital general para valoración, por lo que se ingresa en el HUVA y posteriormente en el HMM".


En igual sentido, en las conclusiones del perito de la compañía aseguradora se destaca lo siguiente (folio 1.253):


- El cuadro que presentaba el paciente fue especialmente rebelde a la terapéutica en virtud de dos aspectos: su mala tolerancia y la escasa respuesta terapéutica que ofrecieron los variados tratamientos farmacológicos que se realizaron.


- Se trataba de un caso que era necesario el control rápido de los síntomas para evitar conductas de riesgo.


- En el caso del paciente se conocía su sensibilidad a los fármacos por lo que se emplearon, en los dos centros, los llamados neurolépticos de segunda generación o atípicos caracterizados por un perfil de efectos secundarios más benignos.  


- El problema del paciente es que no respondía adecuadamente y el estado de agitación, violencia, estupor, rechazo de la comida (...) iban deteriorando su estado físico que fue el motivo de su traslado desde un centro monográfico de psiquiatría, como es el Hospital Psiquiátrico Román Alberca, a un Hospital General, donde se podían asegurar sus cuidados médicos. Estos cuadros psiquiátricos pueden poner en riesgo la vida de los pacientes.    


Finalmente concluye que el paciente fue tratado con las medicaciones más seguras en el momento actual y se tuvo en cuenta el balance beneficio/riesgo, dado que presentaba una situación clínica de grave riesgo físico para él y para los demás. También que en todo momento fue tratado conforme a la lex artis.  


2. Manifiestan también los reclamantes que el paciente fue trasladado al Hospital Virgen de la Arrixaca cuando entró en un estado de inconsciencia, sin responder a estímulos, respiración ronca y entrecortada, sin que se le comunicara dicho traslado a sus padres, ni el grave estado de su hijo.      


Sin embargo, el seguimiento del paciente por parte de sus progenitores en esos días es continuado, según se refleja en la historia clínica y en el expediente:  


- En el historial se anota que el día 12 de diciembre vuelve a aparecer la expansividad, la megalomanía, la verborrea, por lo que de nuevo se aumenta la dosificación de Clozapina a 50 mg., suprimiéndose el Halopereidol y el Topiramato, iniciando tratamiento con Lamotrigina a dosis de 200 mg., manteniendo el Carbonato de Litio (folio 1.185)    


Ese día consta en la historia clínica que se le indica (a la madre) de nuevo la necesidad de TEC, lo que coincide con lo referido por el Dr. x en su informe de alta 16/12/03 (folio 13):


"Se comenta la posibilidad de TEC a la familia y esta se opone, por lo que se intenta estabilizar con otro tipo de fármacos, ocurriendo una evolución similar a la anterior. Ante esto se decide darle unas sesiones de TEC, lo que es autorizado por el padre"


    - Los días 13 y 14, que coinciden con el sábado y domingo, el paciente los pasa con la familia por decisión de los padres, cuando vuelve el día 14 lo hace muy agresivo y golpea a una auxiliar, teniendo que utilizar medios de contención mecánica. El día 15 sigue igual de agresivo y se mantienen los medios de contención mecánica, y se modifica el tratamiento, instaurando de nuevo el Haloperidol a dosis de 6 mg., y se aumenta la Clozapina a 200 mg (folio 1185). A las 15 horas sufre un cuadro de inconsciencia, no respondiendo a estímulos, presentando 130 pulsaciones por minuto y una tensión arterial de 120/60 mm., por lo que es remitido al Hospital Virgen de la Arrixaca donde le administran Anexate,  recuperando la consciencia, siendo devuelto, a las 20 horas, al Hospital Psiquiátrico Román Alberca. No consta que este traslado temporal  a aquel Hospital fuera comunicado a los padres, si bien es cierto, como afirma la Inspección Médica, que fue un traslado urgente y no podía ser otra actuación distinta a la que se le hizo. En todo caso, aún en la hipótesis de sostener un funcionamiento anormal en el hecho de que no se avisara a los progenitores del traslado urgente del paciente (luego volvió al centro hospitalario de procedencia), nada tiene que ver esta actuación con el daño que imputan al funcionamiento del servicio público (la agravación del estado del paciente).


    Además, consta que se le transmitió información al día siguiente (día 16), a tenor de lo que se anota en el historial (folio 1.178): "Me llama la ATS de tarde con relación a la insistencia de la madre en ver a su hijo. Me pongo en contacto con la madre con la que cuesta comunicarse y explicarle las indicaciones terapéuticas del paciente. Insiste reiteradamente en querer verlo a toda costa, de la manera que sea posible, que esta mañana han hablado con su médico, quien les ha indicado las visitas para el jueves (...) Finalmente se anota que "vendrán a visitarlo esta tarde".


El informe psiquiátrico del Dr. x, de 9 de diciembre de 2004 (folios 1.185 y 1.185), señala que ese día 16 se encuentra irritable, expansivo, agresivo y con delirio de persecución, pero ante lo ocurrido en el día anterior (día 15) se suspende todo tratamiento psicofármaco lógico y se solicita un TAC cerebral. A las 23,30 horas aparece un cuadro vegetativo con febrícula de 37,05 grados, aumentando la frecuencia cardiaca y respiratoria, sudoración profunda y oscilaciones de nivel de consciencia, síntomas motores de intensa actividad delirante, por lo que es remitido de nuevo al Hospital Virgen de la Arrixaca. Se anota en el historial en ese momento que se contacta con la familia y que días después  llama el padre "nos acusa de haber dejado a su hijo (...) cuando en todo momento ha estado acompañado por la enfermera y una auxiliar".          


3. Sobre la relación de causalidad entre la actuación sanitaria en relación con el daño alegado.


Los Dres x, y expresan sobre el historial del paciente lo siguiente, que refuta el pretendido nexo causal alegado por los reclamantes:


"SEXTO.- Que el paciente ya tenía una mala evolución de su enfermedad previamente al ingreso en nuestro hospital. Que no había respondido adecuadamente al tratamiento administrado para su enfermedad ni previamente al ingreso, ni durante el mismo, evolucionando a la cronicidad y finalmente precisando ser ingresado en un establecimiento para enfermos crónicos. Esta evolución hacia un cuadro defectual grave esquizofrénico se produce aproximadamente entre un 14-24% de casos de esquizofrenia (como se recoge en el Tratado de Psiquiatría de Vallejo y Leal, año 2005. capítulo 62 de Segarra y Cols, sobre el curso pronóstico de la esquizofrenia), y por tanto no es una circunstancia excepcional ni tampoco se puede afirmar que sea dependiente de haber sufrido efectos secundarios de fármacos utilizados para el tratamiento de la propia enfermedad.


(...)


DÉCIMO.- Que como se ha manifestado la esquizofrenia es una enfermedad grave que puede evolucionar a la cronicidad, independientemente del tratamiento que se haya seguido. Que un manejo difícil psicofarmacológico con intolerancia a los fármacos es común en algunos pacientes esquizofrénicos, pero la necesidad de tratar dicha enfermedad hace que se tengan que utilizar dichos psicofármacos y ello a pesar de que comporten efectos secundarios. En medicina la valoración riesgo-beneficio preside la actuación médica en la mayoría de los casos. En el caso de un paciente como el referido y dada la gravedad de los síntomas, fue necesario utilizar distintos tratamientos en función de la respuesta presentada y de la tolerancia a los mismos".


A este respecto la Inspección Médica concluye, refutando la relación de causalidad con la asistencia objeto de reclamación, que el estado actual del paciente no tiene relación con los síntomas de impregnación neuroléptica, ni con las dosis de benzodiacepinas suministradas en el 2003, que ceden al suprimir la medicación, y sí tienen que ver con la evolución natural de esta psicosis grave en este caso diagnosticado de esquizofrenia hebefrénica con pronostico más desfavorable, sumando al hecho de ser resistente a los tratamientos y presentar numerosas recaídas.


En igual sentido el perito de la compañía aseguradora, que destaca que la evolución del paciente ha sido el resultado de la enfermedad mental grave y muy deteriorante que padece y no de los efectos de la medicación pautada.


  Por último, no aparece justificada la cuantía indemnizatoria solicitada, limitándose a expresar una cantidad a tanto alzado (6.000.000 euros para el enfermo y 300.000 euros para los padres), advirtiéndose un error material en la cantidad que figura en la propuesta de resolución como quantum indemnizatorio reclamado (Antecedente Primero).  


  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula las siguientes


CONCLUSIONES


  PRIMERA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución objeto de Dictamen, desestimatoria de la reclamación presentada, por no concurrir la necesaria y adecuada relación de causalidad entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios psiquiátricos regionales y los daños por los que se reclama indemnización.


  SEGUNDA.- La cuantía indemnizatoria solicitada no se encuentra justificada.  


  No obstante, V.E. resolverá.