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Consejo Jurídico de la Región de Murcia

Dictamen


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Año: 2020
Número de dictamen: 115/20
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Salud
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por Dª X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Dictamen:

Dictamen nº 115/2020


El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 4 de mayo de 2020, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 6 de febrero de 2020 (COMINTER 31068/2020), sobre responsabilidad patrimonial instada por Dª X y D. Y, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 30/20), aprobando el siguiente Dictamen.


ANTECEDENTES


  PRIMERO.- Con fecha 11 de octubre de 2017, D. Y y su madre D.ª X presentan reclamación de responsabilidad patrimonial ante la Administración regional, por los daños que dicen haber sufrido como consecuencia de la asistencia sanitaria prestada por el Servicio Murciano de Salud.


  Según relatan los actores, el 25 de octubre de 2016 en el Hospital Clínico Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA), el Sr. Y recibió un riñón de donante vivo procedente de su madre. Tras la intervención y ya desde el primer momento de su estancia en reanimación, el paciente comenzó a manifestar síntomas evidentes y compatibles con un fracaso quirúrgico del implante. Sin embargo, no se instauraron controles diagnósticos y de tratamiento sino cuando ya habían transcurrido varias horas. Cuando, finalmente, se realizó la revisión del injerto hubo de procederse a su explante, dado el estado en que se encontraba, sin que conste que el equipo quirúrgico realizara maniobras destinadas a recuperar su funcionalidad.


  El Sr. Y presentó en el postoperatorio inmediato una trombosis venosa del injerto donado por su madre, considerando los actores que dicha complicación probablemente obedezca a errores técnicos durante la operación, dado que se trataba de una intervención programada y no había antecedentes de enfermedad hematológica alguna. Del mismo modo, entienden los reclamantes que hubo un considerable retraso en diagnosticar el fracaso del implante, de modo que cuando se procedió a su revisión quirúrgica ya era tarde y hubo de ser explantado, imposibilitando su reimplante dado el deterioro del órgano.


  Solicitan los actores que se incoe el procedimiento de responsabilidad patrimonial, si bien no llegan a cuantificar la indemnización pretendida.


  Requeridos los interesados para subsanar la reclamación, cumplimentan dicho requerimiento el 14 de diciembre de 2017, precisando su pretensión indemnizatoria. Afirman que el Sr. Y padecía antes del trasplante una insuficiencia renal que, aún con ciertas limitaciones, le permitía llevar una vida prácticamente normal, si bien decide someterse a la intervención para alcanzar la plena normalidad.


  Sin embargo, tras el trasplante fallido ha de someterse a diálisis tres veces por semana, lo cual le genera grandes limitaciones en su vida ordinaria, con importantes repercusiones psicológicas y económicas. Además, al fallar el implante ha perdido la posibilidad de volver a ser reimplantado, "al crear anticuerpos" tras la intervención fracasada. Valora los daños reclamados en 300.000 euros.


  La Sra. X, por su parte, identifica el daño sufrido como psicológico, por la pérdida inútil de un riñón y el síndrome ansioso depresivo secundario al fracaso quirúrgico. Afirma que a consecuencia de ello precisó baja laboral, ha recuperado la obesidad mórbida que ya había superado hacía años y comparte el dolor y el sufrimiento de su hijo, que había pretendido resolver mediante su donación. Evalúa el daño en 150.000 euros.


  Proponen los actores prueba documental y pericial, que anuncian para antes del trámite de audiencia.


  Adjuntan, asimismo, copia del Libro de Familia, de documentación clínica relativa a la asistencia psiquiátrica recibida por la interesada, así como copia de diversas nóminas de ésta.


  SEGUNDO.- Admitida a trámite la reclamación por Resolución del Director Gerente del Servicio Murciano de Salud de fecha 31 de enero de 2018, se ordena su instrucción al Servicio Jurídico del indicado ente público sanitario, que procede a comunicar a los interesados la información prescrita por el artículo 21.4 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP), al tiempo que recaba de la Gerencia del Área de Salud I copia de la historia clínica e informe de los facultativos intervinientes.


  TERCERO.- Recibida la documentación solicitada, consta informe del Servicio de Urología del HUVA que, tras relatar los antecedentes del paciente, señala que cuando se plantea la intervención se encontraba en situación de fracaso renal crónico:


  "El paciente D. Y, de 27 años de edad, fue diagnosticado de fracaso renal crónico en estadio 4-5, secundario a nefropatía por reflujo vésico-ureteral. (...) En esta situación las alternativas terapéuticas son la realización de diálisis (hemodiálisis o diálisis peritoneal) o la realización de un trasplante renal. El trasplante renal es la mejor opción terapéutica para los pacientes con fracaso renal terminal, aunque, desgraciadamente, como ocurre en todas las áreas de la medicina, no tiene un éxito del 100%. De este modo, en los primeros 6 meses en torno al 4,5% de estos riñones dejan de funcionar, cifra que se eleva a más del 50% a los 10 años. Tras informar al paciente de las ventajas y posibles complicaciones de estas distintas alternativas para su padecimiento, se decidió llevar a cabo un trasplante renal procedente de su madre. Previamente al mismo se informó reiteradamente al paciente y a su familiar, verbalmente y por escrito, y por parte de diferentes profesionales, de los riesgos y beneficios de este procedimiento.


  Tras la firma de consentimiento informado por parte de la donante y del receptor, y evaluación por parte de los profesionales ajenos al equipo de trasplante (psiquiatría, trabajador social, medicina interna), y previa la autorización judicial pertinente, se procedió a la realización del trasplante renal procedente de donante vivo de su madre, Dña X el día 25/10/2016. El curso postoperatorio inicial fue adecuado, pero a las pocas horas el paciente experimentó un cuadro de dolor en la zona del trasplante, asociado a mal estado general, que motivó a realizar una revisión quirúrgica urgente. Durante la misma se observó la presencia de un riñón no viable, sin que se apreciaran signos de trombosis de la vena renal, por lo que se procedió a realizar la trasplantectomía del injerto renal".


  Constan en el expediente los documentos de consentimiento informado firmados por paciente y donante.   


  CUARTO.-  Con fecha 17 de abril de 2018 se recaba el preceptivo informe de la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria (Inspección Médica).


  QUINTO.- El 9 de octubre de 2018 los reclamantes presentan recurso de reposición frente a la desestimación presunta de su reclamación de responsabilidad patrimonial. No consta que dicho recurso haya sido resuelto de forma expresa, lo que mueve a los interesados a presentar recurso contencioso administrativo frente a la desestimación presunta tanto del recurso de reposición como de la reclamación de responsabilidad patrimonial, dando lugar al Procedimiento Ordinario 68/2019, que se sigue ante la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Murcia.


  SEXTO.- El 1 de octubre de 2019 la Inspección Médica evacua su informe, que alcanza las siguientes conclusiones:


  "1.- D. Y a los 27 años de edad presenta una insuficiencia renal crónica grado IV terminal, que necesitó un trasplante renal de donante vivo realizado el 25/10/2016 de forma adecuada.


  2.- El paciente sufre una complicación en el postoperatorio inmediato, realizándose en menos de 24 horas controles y pruebas adecuadas a protocolo para el correcto diagnóstico y tratamiento de la complicación surgida.


  3.- La trombosis venosa renal que presentó el paciente en el postoperatorio inmediato es una complicación conocida poco frecuente, normalmente debida a factores inmunológicos, de enlentecimiento venoso o de coagulación y, en menor medida, a fallos en la técnica quirúrgica como se demostró en la revisión del injerto renal en la laparotomía realizada, al no encontrar la posible causa del origen vascular de la lesión. Ante el aspecto del riñón, comprobado posteriormente por biopsia, se tuvo que realizar un explante del riñón.


  4.- Dña. X(madre) tras el fracaso del trasplante renal de su hijo el 26/10/2016, sufre un trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo que recibió un correcto tratamiento hasta su resolución el 07/09/2017".


  SÉPTIMO.- Conferido trámite de audiencia a los interesados, comparecen el 3 de febrero de 2020 para reiterar las alegaciones ya contenidas en sus escritos de reclamación y subsanación, si bien modifican las cuantías indemnizatorias pretendidas, que se eleva a 400.000 euros en el caso del Sr. Y y se reduce a 100.000 en el de su madre.


  OCTAVO.- Con fecha 5 de febrero de 2020 se formula propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al considerar la instrucción que no concurren todos los elementos generadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público y el daño alegado, en la medida en que no habrían probado los actores que se incurriera en mala praxis durante la asistencia sanitaria dispensada.


  En tal estado de tramitación, y una vez incorporados los preceptivos extracto de secretaría e índice de documentos, se remite el expediente al Consejo Jurídico en solicitud de dictamen, mediante comunicación interior de fecha 6 de febrero de 2020.


A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes


CONSIDERACIONES


PRIMERA.- Carácter del Dictamen.


El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, puesto que versa sobre la propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en los artículos 81.2 LPACAP y 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia.


  SEGUNDA.- Legitimación y plazo para reclamar. Procedimiento.


I. Cuando de daños físicos o psicológicos se trata, la legitimación activa reside de forma originaria en quien los sufre en su persona, a quien resulta obligado reconocer la condición de interesado a efectos de reclamar su resarcimiento, ex artículos 4 LPACAP y 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (LRJSP).


La Administración regional está legitimada pasivamente por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse el daño a los servicios públicos sanitarios de su competencia.


II. En relación con el requisito del plazo, el artículo 67.1 LPACAP establece que el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o el acto que motive la indemnización o de manifestarse su efecto lesivo.


La presentación de la solicitud de indemnización el 11 de octubre de 2017 la convierte en tempestiva, toda vez que el daño por el que se reclama tuvo su origen en la pérdida del órgano trasplantado el 26 de octubre de 2016.


III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos, si bien se advierte que se ha sobrepasado en exceso el plazo de tramitación del procedimiento, establecido en seis meses por el artículo 91.3 LPACAP.


Conviene destacar la ausencia de prueba por parte de los reclamantes de algunos de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, cuya carga les corresponde en exclusiva a ellos. En el supuesto sometido a consulta el informe médico de los facultativos actuantes y el de la Inspección Médica no han sido cuestionados o rebatidos por la parte actora a través de las correspondientes alegaciones y pruebas en el trámite de audiencia que se le ha otorgado. Las consecuencias de la omisión de dicha actividad probatoria por parte de los interesados serán analizadas en ulteriores consideraciones. Baste ahora con recordar el carácter de prueba necesaria y esencial que en los procedimientos de responsabilidad patrimonial por pretendidos errores médicos o defectuosa asistencia sanitaria, reviste la prueba pericial, como de forma contundente expresa la sentencia de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, de 27 de junio de 2001, según la cual "quien reclama debe probar la relación de causalidad antes expuesta (artículo 6.1.2º in fine Reglamento de Procedimientos en materia de Responsabilidad Patrimonial (...), y a tal efecto lo propio habría sido interesar una prueba pericial sobre la bondad de los tratamientos dispensados, prueba vital pues se está en un pleito en el que son convenientes o necesarios conocimientos científicos".


Por otra parte, la circunstancia de que se haya interpuesto por los reclamantes el correspondiente recurso contencioso-administrativo contra la desestimación presunta de su reclamación no excluye la obligación de resolver expresamente el presente procedimiento (artículo 21.1 LPACAP) y tampoco es óbice para que la Administración regional lo resuelva durante su sustanciación, a tenor de lo dispuesto en el artículo 36.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, Reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa, pues los interesados podrían desistir o solicitar la ampliación del recurso a la resolución expresa.


  TERCERA.- Elementos de la responsabilidad patrimonial en el ámbito sanitario.


I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).


Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 32 y siguientes LRJSP y desarrollados por abundante jurisprudencia:


- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.


- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.


- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.


- Ausencia de fuerza mayor.


- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.


II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.


En este sentido, sólo en el caso de que se produzca una infracción del deber de aplicación de medios, considerando a tal efecto el estándar de los disponibles aplicado a las circunstancias del caso concreto, responderá la Administración de los daños causados, pues, en caso contrario, dichos perjuicios no habrán de imputarse, en términos jurídicos, a la atención sanitaria pública y, por tanto, no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que en tal caso podría declararse en todos los supuestos en los que, con ocasión de cualquier intervención de los servicios sanitarios públicos, no se pudieran evitar los daños a la salud de las personas que se producen por la misma naturaleza de la condición humana; tal resultado, obviamente, no respondería a la configuración constitucional y legal del instituto de la responsabilidad patrimonial de que se trata.


La actuación del médico ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.


La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).


  CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización. Falta de acreditación.


Para los reclamantes la pérdida del riñón trasplantado se debió a dos factores. De un lado a un error en la técnica quirúrgica durante la intervención, que motivó la aparición de la trombosis venosa en un paciente que no tenía antecedentes hematológicos. De otro, al hecho de que se dejaran transcurrir horas entre la aparición de los primeros síntomas evidentes de fracaso del implante y la revisión del mismo, determinando que éste quedara inservible e imposibilitando su reimplantación.


Ambas imputaciones están íntimamente ligadas al criterio de la lex artis, pues se pretende vincular la producción del daño con la actuación de los facultativos intervinientes tanto en la intervención como en el control postoperatorio, actuación que ha de ser valorada desde la ciencia médica, determinando en qué medida aquélla se ajustó a los parámetros de una praxis considerada adecuada y correcta.


La valoración de la actuación facultativa, para establecer en qué medida el trasplante y su control postoperatorio inmediato se adecuaron a  los dictados de la ciencia médica, exige un juicio técnico que únicamente puede ser realizado por los profesionales de la medicina. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil (LEC)-, resultan trascendentales los informes médicos que puedan obrar en el expediente.  


Ahora bien, los interesados no han traído al procedimiento un informe pericial que sostenga sus alegaciones de mala praxis, ya sea en el transcurso de la intervención ya en el control posterior. Esta carencia de prueba, por sí sola, podría resultar suficiente para desestimar la reclamación en los términos en los que fue planteada, dado que es a los reclamantes a quienes les incumbe la carga de probar la mala praxis que imputan a la Administración, ex artículo 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, conforme al clásico aforismo "necessitas probandi incumbit ei qui agit".


En cualquier caso, los informes técnicos que sí obran en el expediente apuntan a que la atención dispensada al paciente en cada momento fue la adecuada y ajustada a normopraxis, como de forma singular se desprende de la valoración crítica que de ella efectúa la Inspección Médica, a cuyas conclusiones, reproducidas en el Antecedente Sexto de este Dictamen, cabe remitirse en orden a evitar innecesarias reiteraciones.    


Baste señalar que, respecto de la genérica e imprecisa alegación de haberse cometido "errores técnicos" durante la intervención que habrían propiciado la aparición de la complicación consistente en la trombosis venosa renal, el referido informe destaca que ésta se asocia a fenómenos de enlentecimiento de flujo venoso, inmunológicos o trastornos de coagulación y, en menor medida, a fallos en la técnica quirúrgica. En cualquier caso, cuando se practica la laparotomía de urgencia a las 01:40 horas del día siguiente al trasplante y antes de haber transcurrido doce horas desde el mismo, se hace revisión del injerto renal y no se aprecian las posibles causas del origen vascular de la lesión, tales como estenosis venosa o una excesiva compresión de vasos por suturas que hubieran podido dar lugar a la aparición del coágulo desencadenante de la trombosis y pérdida del órgano trasplantado.


El resultado de la biopsia del riñón explantado, por su parte, confirma la inviabilidad del mismo dado el estado en que había quedado a resultas de la trombosis venosa, indicando la necesidad de su extracción.


En relación con la pretendida tardanza en revisar el estado del injerto, la Inspección Médica efectúa un detallado relato cronológico de las actuaciones desarrolladas sobre el paciente en las 11 horas que transcurren entre el trasplante a las 14:19 horas del 25 de octubre y la trasplantectomía  a las 1:40 horas del 26 de octubre:


"...tras la cirugía y estando el paciente en reanimación, a las 16:35 horas es examinado por el médico de guardia, le instaura tratamiento y solicita analítica de sangre con resultado de hemoglobina (Hb) 13,3 y hematíes 4,4, igual resultado que la analítica realizada previa a la intervención.


El paciente sube a planta desde reanimación a las 21:15 horas, refiere molestias en zona del pene y pierna derecha, el nefrólogo acude a las 22:00 horas y solicita analítica urgente con resultado a las 23:45 horas de anemia (Hb 11, 1 y 3,8 hematíes).


Se realiza ECO Doppler a la 01:30 horas del 26/10/20116. Tras el resultado de la prueba con hallazgos sugestivos de trombosis de la vena del injerto, se realiza Angio TAC para comprobación diagnóstica, tras los resultados es intervenido de modo urgente mediante laparotomía a las 01:40 horas".


La valoración técnica que la Inspección Médica efectúa de esta asistencia durante el postoperatorio es totalmente positiva, dado que "se realizan los controles y tratamiento adecuado en el postoperatorio inmediato en menos de 24 horas, por lo que tampoco se considera que hubiera retraso diagnóstico. Es decir, en el paciente según se refleja en la historia clínica, en todo momento se actuó conforme a protocolo, realizando en menos de 24h dentro del periodo postquirúrgico inmediato, todos los controles y pruebas adecuadas para el correcto diagnóstico y tratamiento de la complicación surgida".  


Las apreciaciones del informe inspector acerca del total ajuste a normopraxis de la asistencia sanitaria prestada al paciente y la ausencia de prueba suficiente por parte de los interesados que permitiera contrastar las   autorizadas manifestaciones técnicas de la Inspección Médica impiden considerar que la pérdida del órgano trasplantado, con los perjuicios de índole físico y moral inherentes al mismo y por los que se reclama, se debiera a una actuación u omisión facultativa contraria a la lex artis, por lo que no se puede aceptar la pretendida existencia de nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, que en ausencia de mala praxis, no puede ser calificado de antijurídico.


  En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente


CONCLUSIÓN


  ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación, al no apreciarse la concurrencia de los elementos determinantes de la responsabilidad patrimonial, singularmente el nexo causal entre el funcionamiento del servicio público sanitario y el daño alegado, cuya antijuridicidad no ha sido acreditada.  


  No obstante, V.E. resolverá.