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Consejo Jurídico de la Región de Murcia

Dictamen


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Año: 2019
Número de dictamen: 288/19
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Salud
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Dictamen:

Dictamen nº 288/2019


El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 16 de julio de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 28 de febrero de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª. X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 44/18), aprobando el siguiente Dictamen.


ANTECEDENTES


PRIMERO.- Mediante oficio de 29 de abril de 2016 el Director Gerente del Área de Salud I remite al Servicio Jurídico del Servicio Murciano de Salud (SMS) un escrito de reclamación de responsabilidad patrimonial, dirigido a dicho Ente, presentado en el Hospital Universitario "Virgen de La Arrixaca" (HUVA) formulado por Dª X.


Requerida la reclamante mediante oficio de dicho Servicio de 18 de mayo siguiente para que completara y subsanara su escrito inicial, lo cumplimentó mediante la presentación de otro el 6 de septiembre de 2016, en los que viene a expresar, en síntesis, lo siguiente.


El 20 de abril de 2015 sufrió un accidente doméstico, con caída desde una altura de unos 4 metros, acudiendo al Servicio de Urgencias del HUVA por fuerte dolor en la espalda y en la pelvis, donde le realizaron las pruebas que consideraron oportunas, un TAC y una radiografía de la pelvis solamente, que arrojaron como diagnóstico una fractura de pelvis Al de Tile, y se le recomendó reposo absoluto en cama 1-2 semanas.


El 13 de mayo de 2015 acudió a Consultas Externas de Traumatología con andador y fuertes dolores y, pese a manifestar que creía que tenía algo más fracturado, no se le hizo una resonancia magnética, y le recomiendan rehabilitación. Volvió el siguiente 3 de junio y se vuelven a obviar los fuertes dolores de espalda que sufría, y sólo el 16 de octubre de 2015 se le realiza una RNM de espalda y se advierte un hundimiento focal del platillo superior del soma L2 con leve edema óseo de aspecto residual, sin darle ninguna solución.


Considera que hubo un error de tratamiento y de diagnóstico al no realizarle en el Servicio de Urgencia una RNM, que habría revelado entonces dicha patología y hubiera sido tratada y curada, pero que, al no detectarse en su momento, ahora es ya irreversible y la tiene incapacitada para su profesión de masajista, teniendo que seguir yendo a rehabilitación.


Manifiesta que cuantificará la indemnización cuando reciba el resultado de las últimas pruebas que se ha realizado en la medicina privada y aporte el correspondiente informe médico-pericial.


Adjunta diversa documentación de su historia clínica por los referidos hechos.


SEGUNDO.- El 9 de septiembre de 2016 el Director Gerente del SMS dicta Resolución de admisión a trámite de la reclamación, lo que se notifica a los interesados. En la misma fecha la instrucción solicita a la Gerencia de Área de Salud I copia de la historia clínica de la paciente e informes de los facultativos actuantes.


TERCERO.- Mediante oficio de 22 de noviembre dicha Gerencia remite la documentación solicitada, entre la que destaca un informe del 15 anterior del Dr. Y, especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología (COT), transcrito en la propuesta de resolución, en el que, en síntesis, expresa lo siguiente.


Por un lado, que en todas las consultas realizadas desde la del 20 de abril de 2016 hasta la del 15 de julio se prescribieron las pruebas adecuadas a la evolución de la sintomatología de la paciente, detallando dichas consultas, la apreciación clínica y las pruebas practicadas, sin que procediera la realización de una RNM hasta dicha última consulta.


Por otra parte, y respecto de los hallazgos revelados por la RNM realizada el 16 de octubre de 2015, se destaca lo siguiente:


"7. que en el informe de la RMN, realizada el 16 de octubre de 2015, se apreciaba un "pequeño hundimiento focal central-parasagital del platillo superior del soma de L2, con leve edema óseo de aspecto residual, sin desplazamiento posterior del muro, permaneciendo correctamente alineado con respecto al resto de los somas vertebrales... Así como discopatía degenerativa L4-5"; con esta información podría apuntarse que:


a. la lesión descrita es lo suficientemente leve como para no alterar la estructura de la vértebra, lo que es compatible con que no se apreciara fractura en las radiografías simples realizadas previamente.


b. la presencia de edema residual en un platillo vertebral con una alteración puntual en un paciente con alteraciones degenerativas (la paciente fue tratada por patología degenerativa cervicodorsal en el Servicio de RHB en 2010-2011, evidenciándose lesiones degenerativas -espondilosis en ambos segmentos y escoliosis dorsal- en estudio de RMN realizado en nov de 2010, y en la presente RMN discopatía degenerativa lumbar L4-5) no siempre es de origen traumático (por ejemplo en hernias centrales de Schmorl).


c. que en cualquier caso el tratamiento de una posible fractura estable del platillo superior de L2 es conservador, y la paciente fue remitida a RHB a las 3 semanas del accidente; al asociarse, además, una fractura pélvica que obligaba a reposo absoluto inicial y reinicio progresivo de la deambulación, hubiese retrasado en cualquier caso el inicio del tratamiento hasta 2-3 meses tras el accidente.


8. En la reclamación de la paciente habla varias veces de una "fractura de costilla" que en ningún momento aparece en la historia de la paciente para este proceso, sólo en los antecedentes personales de una consulta realizada en el servicio de reumatología del HCUV Arrixaca en abril de 2016.


9. Que el dolor tan intenso que refiere la paciente en la región lumbar difícilmente parece proceder de una lesión ósea mínima en el platillo superior de L2, sobre todo si en las regiones vecinas la paciente presenta alteraciones degenerativas conocidas (espondilosis lumbar dorsal, discopatía L4-5 y polidiscopatía y espondilosis cervical)".


CUARTO.- Mediante oficio de 26 de abril de 2017 se solicitó informe a la Inspección Médica de la Consejería consultante.


QUINTO.- Obra en el expediente, aportado por la aseguradora del SMS, un informe médico-pericial, de 16 de mayo de 2017, emitido por un especialista en COT, en el que, tras analizar los hechos y realizar diversas consideraciones médicas, concluye señalando que:


"1.- La actuación en el servicio de urgencias el día 20/04/2016 es absolutamente correcta en la valoración del paciente, en las pruebas complementarias solicitadas, en el diagnóstico emitido y en el tratamiento establecido.


2.- El posterior seguimiento del paciente ha sido escrupuloso y se han ido tomando las decisiones oportunas en cada momento. (...)


La asistencia prestada a Dª. X en relación a su lesión secundaria al traumatismo atendido el 20/04/2016 ha sido en todo momento correcta y se han empleado los medios necesarios para su mejor resolución".


SEXTO.- Mediante oficio de 24 de octubre de 2017 se acordó un trámite de audiencia y vista del expediente para los interesados, no constando su comparecencia ni la presentación de alegaciones.


OCTAVO.- El 23 de febrero de 2018 se formuló una propuesta desestimatoria de la reclamación; en síntesis, por no existir relación de causalidad entre los daños por los que se solicita indemnización y la actuación sanitaria cuestionada.


NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.


A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes


CONSIDERACIONES


PRIMERA.- Carácter del Dictamen.


El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 LPAC y el 12 RRP, normas aplicables vista la fecha de iniciación del procedimiento.


SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.


I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento por los daños físicos alegados sufridos en su persona.


Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su titularidad.


II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y de la presentación de la reclamación.


III. En cuanto al procedimiento tramitado, se ha seguido, en lo sustancial, lo establecido legal y reglamentariamente al efecto.



TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.


I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).


Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:


- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.


- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.


- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.

- Ausencia de fuerza mayor.


- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.


II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.


La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.


Así, la STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001, afirma: "ciertamente que en el instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración el elemento de la culpabilidad del agente desaparece frente al elemento meramente objetivo del nexo causal entre la actuación del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido, si bien, cuando del servicio sanitario o médico se trata, el empleo de una técnica correcta es un dato de gran relevancia para decidir si hay o no relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y el resultado producido, ya que, cuando el acto médico ha sido acorde con el estado del saber, resulta extremadamente complejo deducir si, a pesar de ello, causó el daño o más bien éste obedece a la propia enfermedad o a otras dolencias del paciente".



Asimismo, la STS, Sala 3ª, de 23 de marzo de 2011, expresa que "la actividad sanitaria no permite exigir en términos absolutos la curación del enfermo u obtener un resultado positivo, ya que su función ha de entenderse dirigida a la prestación de asistencia sanitaria, utilizando al efecto los medios y conocimientos que el estado de la ciencia médica pone a disposición del personal sanitario, mas sin desconocer naturalmente los límites actuales de la ciencia médica y sin poder exigir en todo caso la curación del paciente".


El mismo Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala 1ª, de 24 de mayo de 1999, entiende que "los criterios médicos a desarrollar se ceñirán a los que se estiman correctos para una actuación concreta, siempre en base a la libertad clínica y a la prudencia (...) y ello supone tomar en consideración el caso concreto en el que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla, así como las incidencias inseparables a una actuación profesional normal, teniendo en cuenta las especiales características del realizador del acto médico, de la profesión, de la complejidad del caso, de la trascendencia vital del paciente y, en su caso, de la influencia de otros factores endógenos (estado e intervención del enfermo) o exógenos (incidencia de sus familiares o de la misma organización sanitaria), para calificar el acto como conforme o no a la técnica media normal requerida".


En este sentido, pues, debe concluirse en que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.


La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).


En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba. No obstante, y como hemos reiterado en anteriores Dictámenes, habiéndose solicitado dicho informe y no siendo emitido hasta el momento, en el presente caso no resulta determinante, pudiendo entrarse en el fondo del asunto a la vista tanto de los informes obrantes en el expediente como de la falta de contradicción técnica de los mismos por parte de los reclamantes.



CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Inexistencia.


I. De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que la interesada imputa a los servicios sanitarios regionales un anormal funcionamiento, o actuación contraria a la "lex artis ad hoc", consistente en que desde su primera asistencia a la consulta del Servicio de Urgencias del HUVA el 20 de abril de 2015 y hasta el 16 de octubre de 2015, y a pesar de quejarse de dolores lumbares en varias consultas en ese periodo, no se le realizó una RNM de espalda, advirtiendo sólo en la última fecha un hundimiento focal del platillo superior del soma L2 con leve edema óseo de aspecto residual, sin darle ninguna solución a dicha patología.. Considera que hubo un error de tratamiento y de diagnóstico al no realizarle en el Servicio de Urgencia una RNM, que habría revelado entonces dicha patología y hubiera sido tratada y curada, pero que, al no detectarse en su momento, ahora es ya irreversible y la tiene incapacitada para su profesión de masajista, teniendo que seguir yendo a rehabilitación.


II. En cuanto a la existencia de los daños por los que se solicita indemnización, de los informes obrantes en el expediente se desprende la existencia del referido hundimiento focal del platillo superior del soma L2, si bien no se acredita, ni a fecha de 2015 ni actualizadamente, qué secuelas ni qué incapacidad, anudada a dicha patología, pudieran habérsele causado a la paciente. Pero es que, además, como la relación de causalidad, en el inicio meramente fáctica en términos médicos, tiene que vincularse a la actuación u omisión sanitaria que se alega como causa del daño, resulta que, aun cuando se aceptara, en mera hipótesis, la existencia de un retraso diagnóstico y terapéutico en la referida patología de la paciente, tal retraso resultó medicamente irrelevante para el pronóstico y tratamiento de dicha dolencia, tal y como razonan los informes médicos emitidos, pues su tratamiento es conservador, meramente de reposo, sin que hubiera pérdida de oportunidad alguna en dicho tratamiento. Aunque ello ya permitiría desestimar la reclamación por la falta de relación de causalidad meramente fáctica entre los daños alegados y el presunto retraso diagnóstico y terapéutico de la paciente, se analizará seguidamente la praxis médica cuestionada.


III. Como se indicó en la anterior Consideración, para que pueda declararse la responsabilidad patrimonial administrativa, es necesario, además, determinar si, aun proveniendo fácticamente el daño de la cuestionada actuación u omisión sanitaria, ésta fue contraria o no a la "lex artis ad hoc" médica, pues de no serlo la relación de causalidad entre los daños y dicha actuación sanitaria habría de considerarse como no adecuada, en términos jurídicos, a efectos de generar responsabilidad patrimonial, dada la obligación de medios y no de resultados exigible en este ámbito a la Administración sanitaria.


Y en este sentido, los informes médicos emitidos, del Servicio de COT del HUVA y de la aseguradora del SMS, ponen patentemente de manifiesto la plena adecuación a la "lex artis ad hoc" de las sucesivas actuaciones sanitarias, a cuyo efecto reproducimos, además de lo transcrito en su momento, algunas consideraciones del segundo de dichos informes, que señala que el 20 de abril de 2015 (por error se consigna 2016), día de la asistencia de la paciente al Servicio de Urgencias del HUVA, "se realizó una minuciosa exploración clínico-radiográfica, siendo diagnosticada de una fractura de pelvis tipo A1 de Tile, por lo que se realizó un TAC de pelvis para confirmar la ausencia de lesiones en la pelvis posterior que pudieran comprometer la estabilidad de la misma; así mismo se realizó un estudio radiográfico de las caderas y de la columna lumbar, sin que se evidencie en el mismo ninguna fractura asociada. De tal forma se instaura el tratamiento preconizado en la literatura médica de la especialidad para este tipo de fracturas (de pelvis), reposo inicial, profilaxis de la enfermedad tromboembólica y analgesia con protección gástrica. Es por tanto que la asistencia en el servicio de urgencias me parece impecable y sin tacha de ningún tipo. La realización de una RM en el servicio de urgencias está restringida en todos los hospitales a pacientes con inestabilidad hemodinámica o con clínica de lesión medular completa o incompleta, por lo que esta paciente, gracias a Dios para ella, no cumplía con ningún criterio para practicar dicha prueba.


La paciente fue posteriormente seguida en consultas externas de traumatología, evidenciando una adecuada evolución de la fractura de pelvis, si bien presenta un dolor en columna lumbar que refiere desde el traumatismo, lo que lleva al facultativo a prescribir rehabilitación, con mejoría significativa de la paciente, por lo que es dada de alta del Servicio de Rehabilitación el 2/07/16 (sic, realmente 2015).


El 15/07/2015 se evidencia una evolución favorable con la rehabilitación, pero con reinicio del dolor lumbar, mejoría del dolor de pubis, por lo que se remite de nuevo a rehabilitación solicitando estudio RM lumbar.


El 16/10/2015 se realiza estudio RM (la prueba no tenía carácter de urgente, según se desprende de los antecedentes y se ratifica en los hallazgos de la misma, según se verá). (...) Revisadas escrupulosamente las imágenes del estudio es completamente cierto que se evidencia pequeño hundimiento focal del platillo superior del soma de L2 con leve edema óseo, imagen que pienso que está producida por una hernia intraesponjosa de Schomorl (como asimismo apunta el informe del HUVA), ya que, como se describe en el informe (de la RM), la columna anterior y posterior de la vértebra está completamente indemne, y aunque en el estudio radiológico del día de urgencias no se ve fractura, de haberla habido ésta debería haberse comprimido algo en las semanas siguientes, cosa que no ha sucedido.


En el caso de que esta lesión fuera traumática, que insisto pienso que no lo es, desde luego el tratamiento es siempre conservador, ya que se trata de una lesión completamente estable, por lo que después del mínimo reposo antálgico se debe comenzar con la actividad física progresiva sin ningún tipo de inmovilización para no debilitar el tirante muscular necesario para la columna vertebral; es, por tanto, que no hay ningún tipo de falta de oportunidad en el tratamiento de la paciente.



Considero que la lumbalgia post-traumática que refiere la paciente es debida a una exacerbación de su patología degenerativa y por tanto se debe manejar con tratamiento rehabilitador y médico sintomático como se hizo desde las consultas externas",


IV. A la vista de lo anterior y conforme con lo señalado en la Consideración precedente, debe concluirse que, a los pretendidos efectos de que se reconozca la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, no se acredita que exista una relación de causalidad jurídicamente adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios cuestionados y los daños por los que se reclama indemnización, por lo que procede desestimar la reclamación objeto de Dictamen.


En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente


CONCLUSIÓN


ÚNICA.- No existe relación de causalidad jurídicamente adecuada, a los efectos de determinar la responsabilidad patrimonial de la Administración regional, entre el funcionamiento de sus servicios sanitarios y los daños por los que se reclama indemnización, por las razones expresadas en las Consideraciones Tercera y Cuarta del presente Dictamen, por lo que la propuesta de resolución, en cuanto es desestimatoria de la reclamación por tales motivos, se dictamina favorablemente.


No obstante, V.E. resolverá.