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Consejo Jurídico de la Región de Murcia

Dictamen


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Año: 2019
Número de dictamen: 382/19
Tipo: Reclamaciones que en concepto de responsabilidad patrimonial se formulen ante la Administración Regional
Consultante: Consejería de Salud
Asunto: Responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios.
Dictamen:

Dictamen nº 382/2019


El Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en sesión celebrada el día 15 de octubre de 2019, con la asistencia de los señores que al margen se expresa, ha examinado el expediente remitido en petición de consulta por el Sr. Director Gerente del Servicio Murciano de Salud (por delegación del Excmo. Sr. Consejero de Salud), mediante oficio registrado el día 13 de noviembre de 2018, sobre responsabilidad patrimonial instada por D.ª X, como consecuencia de los daños sufridos por anormal funcionamiento de los servicios sanitarios (expte. 300/18), aprobando el siguiente Dictamen.


ANTECEDENTES


PRIMERO.- El día 15 de mayo de 2017 la Dirección Gerencia del Área de Salud I, Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca", remitió al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del Servicio Murciano de Salud (SMS), la reclamación que había presentado en dicho hospital, el 4 de marzo de 2016, D.ª X, junto con el informe del Jefe de Servicio de Tocoginecología al que adjuntaba el informe de la doctora D.ª Y, ginecóloga de dicho Servicio.


En la reclamación, la señora X exponía que había sido intervenida de una histerectomía vaginal el 11 de enero de 2016, siendo alta de dicho hospital el día 18 siguiente. En el momento del alta se le advirtió de que, en caso de experimentar fiebre mayor de 38º, dolor abdominal intenso, retención de orina o sangrado vaginal, acudiera a Urgencias del Hospital Maternal. Como quiera que al día siguiente amaneció con un intenso dolor abdominal fue al Servicio de Urgencias de su Centro de Salud desde donde le indicaron que debía trasladarse inmediatamente al hospital. Así lo hizo. El médico de urgencias tras prescribir un análisis de sangre "[...] y no acercarse ni a la cama [...]" dijo que era consecuencia de que la malla que se le había implantado estaba demasiado apretada ordenando su ingreso. Estando en la habitación llamó innumerables veces por el dolor que padecía siendo asistida únicamente por la enfermera que le suministraba nolotil y paracetamol que se le habían prescrito. Tras las 24 horas "[...] más horribles de mi vida [...]" con una ecografía se comprobó que el dolor provenía del líquido que tenía en el abdomen y este era consecuencia de que en la histerectomía "[...] se llevaron por delante el uréter izquierdo [...]".


Denuncia en primer lugar al médico del Servicio de Urgencias del día 19 de enero de 2016 que la derivó a la planta diciendo literalmente "[...] que allí se encargarán de ella [...]". En segundo lugar que la histerectomía derivó en una necrosis del uréter izquierdo con la necesidad de reimplantarlo lo cual le había provocado que, a la fecha de la reclamación, aún estuviera de baja, con las repercusiones propias en su vida laboral y familiar, y concluía solicitando una "[...] explicación y compensación", sin cuantificar.


El informe de la doctora Y, fechado el 20 de abril de 2016, hacía una exposición pormenorizada del tratamiento al que había sido sometida la paciente, confirmando la realización de la histerectomía junto con una doble anexectomía laparoscópica y TOT (técnica ante incontinencia, problema este por el que había acudido inicialmente al Servicio), habiendo sido consentidas ambas intervenciones por ella. En el informe relata que el riesgo de afectar a los uréteres es un riesgo muy probable en las operaciones a que fue sometida, y así está descrito en la literatura científica. Por ello considera que "No es mala praxis la lesión ureteral en el caso de una intervención quirúrgica por histerectomía. Viene descrita como una complicación potencial de este tipo de cirugía en la bibliografía médica internacional, como se ha explicado anteriormente. Una vez que se sospechó ese diagnóstico se tomaron todas las medidas que los protocolos actualizados recomiendan. En todo momento la paciente estuvo acompañada por personal médico entre ellos yo misma he informada. Es imposible evitar al 100% las complicaciones en la cirugía [...]".


SEGUNDO.- Por resolución de 16 de junio de 2017 del Director Gerente SMS se admitió a trámite la reclamación presentada, se ordenó la incoación del expediente 350/17, y se designó al Servicio Jurídico de la Secretaría General Técnica del SMS como órgano encargado de la misma. Dicha resolución fue notificada a la interesada, a la Correduría de seguros "Aón Gil y Carvajal, S.A." para su traslado a la Compañía aseguradora, y a la Gerencia del Área de Salud I, Hospital General Universitario "Virgen de la Arrixaca" (HUVA) demandando la remisión de una copia compulsada de la historia clínica de la paciente y el informe del Servicio de Urgencias que debería analizar los motivos en que se fundaba la reclamación.


TERCERO.- Desde el HUVA se envió la documentación solicitada con escrito del 6 de julio de 2017. En ella figuraba, además de la historia clínica, un informe de la Coordinadora del Servicio Atención al Usuario que ponía de manifiesto y acreditaba las peticiones hechas desde allí al Servicio de Tocoginecología en marzo de 2016 y abril de 2017 y la contestación de este último, el 24 de abril de 2017 enviando el informe de la doctora Y fechado el 2016. También se remitía el informe del doctor Z, de 4 de julio de 2017, en el que decía "[...] le informo que me limité a ingresar a la paciente X (NHC: 373583) desde Urgencias, dada la situación clínica que presentaba tras su intervención quirúrgica, no volviendo a ver ni valorar a la paciente tras el ingreso".


CUARTO.- El día 24 de julio de 2017 el órgano instructor solicitó a la Subdirección General de Atención al Ciudadano e Inspección Sanitaria la evacuación del informe de la Inspección Médica.


QUINTO.- El día 31 de octubre de 2017 el órgano instructor remitió copia del expediente tramitado hasta ese momento a la Correduría de seguros para que fuera sometido a consideración en la siguiente reunión a celebrar por la Comisión.


SEXTO.- Obra unido al expediente un informe pericial emitido por la doctora D.ª P, especialista en obstetricia y ginecología, de la empresa "--" fechado el 16 de noviembre de 2017 en el que, tras analizar el expediente que se le había enviado concluye: "Conforme a la documentación aportada a este perito, la atención dispensada a la paciente doña X fue acorde a la lex artis al hoc".


SÉPTIMO.- El órgano instructor acordó la apertura del trámite de audiencia el día 25 de abril de 2018 notificándolo a la interesada y a la compañía aseguradora. No consta la formulación de alegaciones.


OCTAVO.- El 5 de noviembre de 2018 se elevó propuesta de resolución desestimatoria de la de la reclamación presentada al no existir relación de causalidad entre el daño reclamado y la asistencia prestada a la interesada, no habiendo cuantificado su petición de indemnización.


NOVENO.- En la fecha y por el órgano indicado en el encabezamiento del presente, se solicitó el preceptivo Dictamen de este Consejo Jurídico, acompañando el expediente y su extracto e índice reglamentarios.


A la vista de los referidos antecedentes procede realizar las siguientes


CONSIDERACIONES


PRIMERA.- Carácter del Dictamen.


El presente Dictamen se emite con carácter preceptivo, al versar sobre una propuesta de resolución de un procedimiento de responsabilidad patrimonial tramitado por la Administración regional, de conformidad con lo establecido en el artículo 12.9 de la Ley 2/1997, de 19 de mayo, del Consejo Jurídico de la Región de Murcia, en relación con el 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común (LPAC), y el 12 del RD 429/93, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de Responsabilidad Patrimonial de la Administraciones Públicas (RRP), vista la fecha de iniciación del procedimiento.


SEGUNDA.- Legitimación, plazo y procedimiento.


  I. La reclamante tiene legitimación para formular la pretensión indemnizatoria objeto del presente procedimiento, por haber sufrido en su persona los daños que imputa al anormal funcionamiento de los servicios sanitarios del SMS, pudiendo ejercer su pretensión indemnizatoria a tenor de lo previsto por el artículo 139.1 LPAC, en relación con el 4.1 RRP, de aplicación en atención a la fecha en la que ocurrieron los hechos de acuerdo con lo establecido en la disposición transitoria tercera de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, de Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPACAP).


  Por su parte, la Administración regional está legitimada pasivamente, por dirigirse contra ella la reclamación e imputarse los daños al funcionamiento de los servicios públicos sanitarios de su competencia.


  II. En cuanto a la temporaneidad de la acción, a ejercer en el plazo de un año previsto en el artículo 142.5 LPAC, no hay reparo que oponer, vista la fecha de los hechos y la de la presentación de la reclamación.


  III. El examen conjunto de la documentación remitida permite afirmar que, en lo esencial, se han cumplido los trámites legales y reglamentarios que integran esta clase de procedimientos. Consta en la propuesta de resolución (Hecho Octavo) la justificación de haber continuado la tramitación del procedimiento sin esperar a la recepción del informe de la Inspección Médica porque a 4 de mayo de 2018 no se había recibido siendo así que se había solicitado el 24 de julio de 2017, entendiendo que habían elementos de juicio suficientes para adoptar la decisión definitiva del procedimiento, en aplicación del Protocolo de Agilización del Procedimiento de Responsabilidad Patrimonial aprobado por Acuerdo del Consejo de Administración SMS, en su sesión de 27 de mayo de 2011, y de la doctrina de este Consejo jurídico contenida, entre otros, en los dictámenes 127/04,176/03, y 193/12). Examinado el expediente se entiende acertada la decisión de continuar el procedimiento.


TERCERA.- Responsabilidad patrimonial administrativa en materia sanitaria. Consideraciones generales.


  I. La responsabilidad patrimonial dimanante de la actuación administrativa en el campo sanitario está sometida a la configuración de la responsabilidad de la Administración que se desprende del artículo 106.2 CE: "los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos". Por otra parte, el texto constitucional (artículo 43.1) también reconoce "el derecho a la protección de la salud", desarrollado por la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (LGS).


  Los elementos constitutivos de la responsabilidad patrimonial de la Administración son recogidos por los artículos 139 y siguientes de la LPAC y desarrollados por abundante jurisprudencia:


- La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de personas.


- Que el daño o lesión sufrida sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una adecuada relación causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran influir alterando el nexo causal.


- Que los daños no se deriven de hechos o circunstancias que no se hubiesen podido prever o evitar según el estado de los conocimientos de la ciencia o la técnica existentes en el momento de producción de aquéllos.


- Ausencia de fuerza mayor.


- Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.


  II. Además de estos principios comunes, dada la especialidad de la actuación administrativa en el campo de la sanidad, ha de tenerse en cuenta que la atención médica que el ciudadano ha de esperar de los servicios públicos no es una prestación de resultado, sino de medios, es decir, que el servicio sanitario ha de aplicar todos los razonablemente posibles para la curación del paciente, correspondiéndole, por tanto, cualquiera que sea el resultado del tratamiento, una obligación de recursos a emplear por el médico.


  La actuación de éste ha de regirse por la denominada "lex artis ad hoc", o módulo rector de todo arte médico, como principio director en esta materia, en consideración al caso concreto en que se produce la actuación médica y las circunstancias en que la misma se desarrolla (Dictámenes números 49/01 y 97/03, entre muchos otros, de este Consejo Jurídico). Por lo tanto, de acuerdo con una consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo (por todas, STS, Sala 3ª, de 22 de diciembre de 2001) en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de un daño, sino que es preciso acudir al criterio de la "lex artis ad hoc" como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta en el caso de que se trate, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo, ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. La "lex artis", por tanto, actúa como elemento modulador de la objetividad predicable de toda responsabilidad administrativa, cuando del ámbito sanitario se trata.


Debe concluirse que sólo si se produce una infracción de la "lex artis" responde la Administración de los daños causados que puedan imputarse a dicha actuación infractora, pues en caso contrario dichos perjuicios no son imputables a la atención sanitaria pública y no tendrían la consideración de antijurídicos, por lo que deberían ser soportados por el paciente. Por lo tanto, analizar la praxis médica durante la intervención sanitaria permite determinar si se trata de un supuesto que da lugar a responsabilidad, no ya porque exista un daño, sino porque se produce una infracción del citado criterio de normalidad de los profesionales médicos; prescindir de tal criterio conllevaría una excesiva objetivación de la responsabilidad administrativa, que habría de declararse en todos los supuestos de actuaciones médicas en centros sanitarios públicos que, por ejemplo, no pudieran evitar la muerte de un paciente, o la producción de lesiones derivadas de una complicación de una intervención quirúrgica, cuando la correspondiente actuación sanitaria fue realizada conforme a la "lex artis"; responsabilidad que, por lo dicho, no puede admitirse en estos casos u otros análogos.


La determinación de si la asistencia sanitaria se ajusta o no a normopraxis descansa, de forma necesaria, en la apreciación efectuada por profesionales de la medicina, pues sólo ellos poseen los conocimientos especializados precisos para una adecuada valoración de los actos médicos en el contexto concreto que presenta cada supuesto. Siendo necesarios, por tanto, conocimientos científicos para valorar hechos o circunstancias relevantes en el asunto -artículo 335 de la Ley 1/2000, de 7 de enero, de Enjuiciamiento Civil-, el principal apoyo probatorio de las reclamaciones de responsabilidad patrimonial ha de ser, para los reclamantes, un informe pericial que ponga de manifiesto los errores u omisiones cometidos durante todo el proceso asistencial (el especial valor probatorio de los informes médicos en los procedimientos de responsabilidad patrimonial derivada de la asistencia sanitaria es puesto de relieve por el Tribunal Supremo, en sentencia de su Sala de lo Contencioso-Administrativo de 1 de marzo de 1999).


En cuanto a la Administración, la valoración de la asistencia prestada será ofrecida, además de por los médicos intervinientes, cuyo informe resulta preceptivo de conformidad con el artículo 10.1 RRP, por el de la Inspección Médica, que, en su calidad de órgano administrativo, se encuentra obligado a efectuar un análisis especialmente objetivo e imparcial de las actuaciones realizadas por los facultativos de la sanidad pública, lo que le otorga un singular valor a efectos de prueba, si bien, en el caso presente su ausencia no ha impedido la tramitación del procedimiento por las razones expresadas en la Consideración anterior.


CUARTA.- Relación de causalidad adecuada entre el funcionamiento de los servicios públicos sanitarios y los daños por los que reclama indemnización. Falta de acreditación.


De la reclamación reseñada en el Antecedente Primero se desprende que se imputa a la Administración regional una mala praxis en la asistencia prestada a la reclamante a raíz de la intervención quirúrgica a que fue sometida el 11 de enero de 2016 en el HUVA, en la que se le practicó una histerectomía con doble anexectomía asistida por laparoscopia y colocación de banda suburetral TOT, con prioridad 1. Tal como consta en la historia clínica la intervención se desarrolló sin incidencias ni complicaciones, de acuerdo al protocolo operatorio. El postoperatorio inmediato cursó de manera favorable aunque al tercer día presentó oligonuria, ofreciéndosele la elección entre un sondaje vesical con pinzamiento intermitente o el reajuste de la TOT en quirófano, optando ella por la primera de las soluciones. Como la respuesta fue buena, se le dio el alta el 18 de enero de 2016 encontrándose asintomática en ese momento. Fue al día siguiente cuando acudió al Servicio de Urgencias refiriendo dolor abdominal y, tras la exploración física, se decidió su ingreso, realizándose una ecografía al día siguiente. En ella se constató la presencia de líquido libre abdominal efectuándose una laparotomía exploradora que detectó la existencia de una dehiscencia de 3 mm en el uréter izquierdo con necrosis distal, procediendo los urólogos a la reimplantación en la cúpula vesical sin incidencias. La evolución posterior fue buena siendo dada de alta el día 27 de enero de 2016.


La reclamante manifiesta su disconformidad con el tratamiento a que fue sometida entendiendo que se había incurrido en mala praxis, pero en apoyo de sus afirmaciones no ha traído al procedimiento informe pericial alguno, incumpliendo así con el deber que sobre ella pesaba, de lo que es demostración lo dicho en la Sentencia núm. 279/2017 de 26 diciembre (JUR 2018\78434) del Tribunal Superior de Justicia de Extremadura, (Sala de lo Contencioso-Administrativo, Sección 1ª, según la cual "Debe recordarse que, en materia de distribución de la carga de la prueba, y en virtud de la remisión normativa establecida en el art. 60.4 de la Ley 29/1998, de 13 de julio (RCL 1998, 1741), rige en el proceso contencioso-administrativo el principio general,, que atribuye la carga de la prueba a aquél que sostiene el hecho ("semper necesitas probandi incumbit illi qui agit"), así como los principios consecuentes recogidos en los brocardos que atribuyen la carga de la prueba a la parte que afirma, no a la que niega (ei incumbit probatio qui dicit non qui negat) y que excluye de la necesidad de probar los hechos notorios (notoria non egent probatione) y los hechos negativos indefinidos (negativa no sunt probanda). En definitiva, cada parte soporta la carga de probar los datos que, no siendo notorios ni negativos y teniéndose por controvertidos, constituyen el supuesto de hecho de la norma cuyas consecuencias jurídicas invoca a su favor (Ss. TS. Sala de lo Contencioso-Administrativo, de 29/enero (RJ 1990, 357) y 19/Febrero/1990 (RJ 1990, 762), 13/Enero (RJ 1997, 384), 23/mayo (RJ 1997, 4062) y 19/Septiembre/1997 (RJ 1997, 6789), 21/Septiembre/1998 (RJ 1998, 6918)), y ello, sin perjuicio de que la regla pueda intensificarse o alterarse, según los casos, en aplicación del principio de la buena fe en su vertiente procesal, mediante el criterio de la facilidad, cuando hay datos de hecho que resultan de clara facilidad probatoria para una de las partes y de difícil acreditación para la otra (Ss. TS de 29/Enero y 19/Febrero/1990 y 2/Noviembre/1992 (RJ 1992, 9071), entre otras)".


Por el contrario, la Administración ha incorporado al expediente, el informe de la doctora Y, que junto con otra facultativa la doctora R, realizó la intervención quirúrgica, y obra también en él un informe pericial evacuado a solicitud de la Compañía aseguradora. En todos ellos se niega que pueda calificarse de mala praxis la conducta seguida.


Así, en primer lugar, el informe de la doctora Y se expresa en estos términos: "En el caso de X siguiendo la evolución del caso, la lesión del uréter fue consecuencia muy probablemente de una lesión por electrocoagulación de los pequeños vasos nutritivos del uréter. No existió una lesión directa que hubiera permitido reconocer la complicación en el mismo acto quirúrgico o en el posoperatorio inmediato, sino que una pequeña zona del uréter distal se quedó sin vascularización. Posteriormente se formó una escara y se desprendió en los días siguientes. Este hecho, junto con que la lesión fue mínima, hizo que el cuadro clínico fuera más leve, y no fuera detectada al alta. Ante el empeoramiento de los síntomas, la sospecha de una complicación se hizo más evidente. Por desgracia, se confirmó la existencia de la lesión ureteral y se tomaron las medidas necesarias para su solución por nuestra parte y por parte del Servicio de Urología de este hospital. No es mala praxis la lesión ureteral en el caso de una intervención quirúrgica por histerectomía. Viene descrita como una complicación potencial de este tipo de cirugía en la bibliografía médica internacional [...]. Una vez que se sospechó y se diagnosticó se tomaron todas las medidas que los protocolos actualizados recomienda [...]". Entiende, pues que su actuación se acomodó a la lex artis ad hoc: se trataba de una lesión potencial derivada de la histerectomía, durante la operación no hubo incidencia, y la paciente había sido debidamente informada prestando su consentimiento en el que expresamente se recogía ese posible efecto adverso.


El informe pericial de la doctora de P, de la empresa "--" hace una descripción de la práctica seguida en el apartado cuatro, "Análisis de la praxis médica", indica: "Se trata de una paciente de 47 años, controlada en el servicio de Urología del Hospital Virgen de la Arrixaca por incontinencia urinaria de esfuerzo, sin respuesta al tratamiento rehabilitador, por lo que fue remitida a la unidad de Suelo Pélvico para corrección quirúrgica [...].


La atención ginecológica dispensada a la paciente fue correcta. A la paciente, a pesar de no necesitarla por protocolo, se le realizó una biopsia de endometrio durante el estudio preoperatorio, gracias a la cual se detectó una lesión precursora de cáncer de endometrio, que ya había padecido su madre. De esta manera se pudo ofrecer la posibilidad de no sólo colocar la bandera su uretral anti incontinencia, sino una histerectomía con doble han excepto por riesgo oncológico, eliminando la posibilidad de desarrollar cáncer de endometrio [...]". Y en cuanto a la complicación posoperatoria sufrida indica que: "En definitiva, se presentó una complicación infrecuente, aunque conocida de la cirugía pélvica, que figura claramente en el consentimiento informado y que no pudo sospecharse durante la intervención ni en el postoperatorio inmediato, que se desarrollaron con normalidad". En base a todas esas consideraciones concluye afirmando que la asistencia prestada a la Sra. X fue acorde a la lex artistas al hoc.


En atención a todo lo expuesto, el Consejo Jurídico formula la siguiente


CONCLUSIÓN


ÚNICA.- Se dictamina favorablemente la propuesta de resolución sometida a consulta en cuanto es desestimatoria de la reclamación presentada por no concurrir los requisitos exigidos legalmente para la declaración de la responsabilidad patrimonial de la Administración